Skip to content

Inschrijfformulier Instap- Opstapgroep

    Voorletters

    Achternaam

    Roepnaam

    Adres

    Postcode

    Plaats

    Telefoonnummer

    E-mailadres

    Geboortedatum

    Geslacht
    ManVrouw

    Handtekening aanvrager (gebruik muis of stylus pen)

    Sportachtergrond
    Hieronder staan een aantal vragen, die de trainer gebruikt om een goede inschatting van uw sportach-tergrond en lichamelijke conditie te maken. Kruis het juiste antwoord aan en/of vul uw antwoord in.

    Andere sportactiviteiten dan lopen
    sport- of bewegingsactiviteit zijn langer dan 10 jaar geledengeen sport- of bewegingsactiviteit gedurende het laatste jaarlaatste jaar regelmatig lichte sportbeoefening tijdens bv. golf of wandelenlaatste jaar regelmatig intensieve sportbeoefening tijdens bv. tennis of voetballaatste jaar regelmatig duursportbeoefening tijdens bv. fietsen of zwemmen

    Loopactergrond
    nooit getraind voor lopenwel getraind voor lopen, maar langer dan 1 jaar geledentijdens het afgelopen jaar onregelmatig getraind voor lopentijdens het afgelopen jaar regelmatig getraind voor lopen

    Loopprestatie
    Vul onderstaande vraag over loopprestatie alleen in, als u bij de vraag over "Loopachter-grond" heeft ingevuld dat u het afgelopen jaar regelmatig heeft getraind voor lopen.
    zonder stoppen tussen 12 en 30 minuten hardlopen/joggenzonder stoppen langer dan 30 minuten hardlopen/joggen

    Heeft u een bepaald doel voor ogen waarmee u aan deze cursus begint?
    Waar wilt u over zes maanden op terugkijken?

    Meedoen is erg belangrijk, maar denk ook aan uw eigen risico's t.a.v. uw gezondheid.
    Neem dus geen risico's bij uw inspanningen.

    De kosten voor de Instap- Opstapgroep zijn € 80,00.
    De kosten overmaken o.v.v. Instap- Opstapgroep op bankrekeningnummer: NL24 RABO 0116 8546 50 t.n.v. Loopgroep Goirle.

    Vragenlijst "Lichamelijke geschiktheid tot lopen"
    Deze vragenlijst hoort bij het inschrijfformulier voor de Instap- Opstapgroep. Vult u deze vragenlijst voor uzelf in en volg de onderstaande actie op. Overleg plegen met de trainer kan altijd!

    Een goede gezondheid is een voorwaarde voor hardlopen. Zowel voor u als loper, als voor de vereniging/trainer is het van belang dat u zonder gevaar voor uw gezondheid in staat bent om deel te nemen aan de looptrainingen. Door het invullen van de vragenlijst wordt u op uw eigen verantwoordelijkheid gewezen ten aanzien van een gezonde en veilige wijze van lopen en krijgt u meer inzicht in uw gezondheid.

    Heeft een arts ooit gezegd dat er problemen zijn met uw hart? JaNee
    Heeft U regelmatig pijn of een drukkend gevoel in uw hartstreek of op de borst? JaNee
    Heeft een arts ooit gezegd dat uw bloeddruk te hoog is? JaNee
    Bent U vaak erg moe of heeft U last van duizeligheid? JaNee
    Heeft een arts ooit gezegd, dat U spier-, pees-, bot- of gewrichtsafwijkingen heeft, waardoor u (nu) niet zou kunnen lopen? JaNee
    Bent U in verwachting of bent U korter dan twee maanden geleden in verwachting geweest? JaNee
    Kampt u met een overgewicht? JaNee
    Bent U ouder dan 65 jaar? JaNee